理賠背后的那些事兒!保險(xiǎn)公司是怎么調(diào)查你的?
“保險(xiǎn)理賠難”的說(shuō)法由來(lái)已久。很多人覺(jué)得保險(xiǎn)投保容易,到了理賠的時(shí)候就磨磨唧唧,以各種理由拒絕賠付保險(xiǎn)金。真的是這樣嗎?
顯然不是!就2019年上半年各保險(xiǎn)公司公布的理賠數(shù)據(jù)而言,獲賠概率均在97%以上。
也就是說(shuō),100人遞交理賠申請(qǐng),也就不到3個(gè)人被拒了。
無(wú)法獲得保險(xiǎn)理賠的原因有很多,其中很大一部分都是卡在了理賠調(diào)查這一關(guān)。
什么是理賠調(diào)查?
理賠調(diào)查是指案件處理人員按照保險(xiǎn)條款,通過(guò)實(shí)地走訪、搜集資料等方式,進(jìn)一步理清事實(shí)經(jīng)過(guò)、確定保險(xiǎn)責(zé)任。
最后制作成調(diào)查報(bào)告,以供核賠人員參考。
理賠調(diào)查是保險(xiǎn)公司的合理排“雷”手段,主要是為了避免有人惡意騙;蛘邘Р⊥侗。
保險(xiǎn)公司畢竟不是慈善機(jī)構(gòu),若是不負(fù)責(zé)任地亂賠錢,再多的保費(fèi)也不夠揮霍,這對(duì)其他的投保人來(lái)說(shuō)也是不公平的。
不過(guò)嘛,不是所有的案件都需要進(jìn)行理賠調(diào)查的。真要“事必躬親”的話,保險(xiǎn)公司就算有再多的人手也忙不過(guò)來(lái)。
所以,保險(xiǎn)公司通常采取“一松一緊”的核賠方式。
對(duì)表現(xiàn)正常、金額較小的理賠案件快速審核通過(guò),對(duì)存在異常或者金額龐大的案件嚴(yán)加審核,深入調(diào)查。
哪些情況需要調(diào)查?
1、投保沒(méi)多久就出險(xiǎn)
買了保險(xiǎn)不到一年就出險(xiǎn)了,尤其是剛過(guò)了等待期就來(lái)申請(qǐng)理賠的,是保險(xiǎn)公司的重點(diǎn)“盯梢”對(duì)象。
試想,一個(gè)人剛投保了50萬(wàn)的重疾險(xiǎn),90天的等待期過(guò)了沒(méi)多久便確診了肺癌,跑來(lái)申請(qǐng)理賠。
這樣的情況難免會(huì)惹人生疑。要知道,現(xiàn)在重疾險(xiǎn)的健康告知都比較嚴(yán)格。
你有個(gè)結(jié)節(jié)或者體檢指標(biāo)異常的都要求告知,更有甚者連家族病史和肥胖與否都有所限制。
能順利通過(guò)健康告知的人,起碼表面上身體健康狀況還是不錯(cuò)的,短期內(nèi)突發(fā)重疾的概率相對(duì)較低。
所以,短期內(nèi)出險(xiǎn)的客戶不排除帶病投保或者騙保的嫌疑,此類理賠案件也是保險(xiǎn)公司必查的。
2、理賠資料存在明顯異常
申領(lǐng)保險(xiǎn)金的時(shí)候,提供的理賠材料缺三短四,不足以作為賠付憑證的;蛱峁┑牟牧洗嬖谕扛摹卧斓认右傻。
還有一些醫(yī)療險(xiǎn),報(bào)銷的金額超出了正常的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),明顯存在不合理費(fèi)用的。
例如購(gòu)買了營(yíng)養(yǎng)品、住超出保障范圍的VIP病房等。
再就是,投保時(shí)登記的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有較大差異的。
比如投保的時(shí)候填的是3類職業(yè),等出險(xiǎn)的時(shí)候卻在從事5類高危職業(yè)。這種情況多發(fā)生于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)中。
“事出反常必有妖”,只要有些許的異常出現(xiàn),保險(xiǎn)公司都會(huì)慎重排查,這也是對(duì)廣大投保人的負(fù)責(zé)。
3、理賠金額過(guò)于龐大
這點(diǎn)很好理解,理賠金額超過(guò)了一定的量級(jí),自然更容易引起保險(xiǎn)公司的注意。
同樣都是丈夫身故,妻子申請(qǐng)壽險(xiǎn)理賠,一個(gè)只賠10萬(wàn),一個(gè)則要賠1000萬(wàn),保險(xiǎn)公司肯定會(huì)花更大的精力去仔細(xì)核查1000萬(wàn)的保單。
如果這份千萬(wàn)保單是妻子給丈夫買的話,保險(xiǎn)公司甚至有理由懷疑她的投保動(dòng)機(jī),還會(huì)從財(cái)務(wù)負(fù)債情況著手去進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查。
這不是保險(xiǎn)公司故意刁難高額保單,而是出于“人性本惡”的角度考量,謹(jǐn)慎地排除騙保的嫌疑,減少公司風(fēng)險(xiǎn)。
畢竟,前陣子不還有一個(gè)新聞報(bào)道,丈夫?yàn)榱酥\求財(cái)產(chǎn),推妻子下懸崖的事件嘛?
很多偏見(jiàn)的形成都源于不了解,所以才會(huì)有“保險(xiǎn)騙人”的老觀念。
其實(shí),保險(xiǎn)公司賣保險(xiǎn)都是正經(jīng)合規(guī)的,理賠調(diào)查也是為了防止有人“騙保”。對(duì)偌大的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),多賠一單,少賠一單真的沒(méi)啥影響。
只要你投保的時(shí)候如實(shí)完成健康告知,切實(shí)符合投保要求,出險(xiǎn)的時(shí)候按照要求提交理賠材料,就不會(huì)有任何問(wèn)題。
而且,現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的理賠速度是很快的,通常1-2天保險(xiǎn)金就能到賬,不會(huì)耽誤看病治療。
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